В Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации
                                                                                              по г. Москве и Московской области
                                                                                              Главное управление ПФР № 1 по г. Москве
                                                                                               и Московской области
                                                                                              -------------------------------------------------------------
                                                                                          (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ)

                       77
код региона ---------
                          046
код категории -------
               111-222-333-444
СНИЛС ---------------

                                                Заявление об отказе от получения набора социальных услуг
                                                                             (социальной услуги)

                                                    Клубтэкашин Карл Карлович
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина Российской Федерации	Дата выдачи	06.11.2002	
Номер документа	9876 123456	Дата рождения	07.10.1967	
Кем выдан	ОВД по району Тверской г. Москвы	Место рождения	г. Москва	

Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
               (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		
Номер документа		Дата выдачи		
Кем выдан				

Прошу учесть мой отказ от получения:
    ┌─┐
    │V│ набора социальных  услуг,  предусмотренного  частью  1  статьи  6.2
    └─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
    ┌─┐
    │   │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1  части  1  статьи  6.2
    └─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
    ┌─┐
    │   │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1  части  1 статьи 6.2
    └─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
    ┌─┐
    │   │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2  части  1  статьи  6.2
    └─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет  части суммы  (суммы)  ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 2016 года.
(нужное подчеркнуть)

    Мною   получены   разъяснения   о   праве  на  возобновление  получения
государственной   социальной   помощи   в  виде  набора  социальных  услуг,
установленных  частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

    Мною   получены   разъяснения   о   праве  на  возобновление  получения
государственной   социальной   помощи   в  виде  набора  социальных  услуг,
установленного частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

	26	09	2021	Клубтэкашин	
	Дата	Подпись заявителя	

                      Отметка о регистрации заявления

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
    Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной
помощи  в  виде  набора социальных услуг, установленные частью 1 статьи 6.2
Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи".

			
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)	

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________
принято

			
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)